【 청년일보 】2021년 보험업권 10대 뉴스 가운데 하나는 '4세대' 실손건강보험 출시 소식이다. 비급여 부문에서 과잉진료 등에 따른 손해율 급등에서 유발된 가입자간 형평성 문제 개선을 골자로 보장체계를 변경했다.

또한 빅테크의 보험업 진출과 관련 금융감독원이 영업방식과 판매상품 제한, 금지행위 등에 '동일기능·동일규제' 원칙 아래 규율체계를 확립하겠다고 밝혀 눈길을 끌었다. 금감원은 손해보험사의 신성장 동력확보를 위한 지원도 아끼지 않겠다고 밝혀 규제 중심에서 지원 중심으로의 감독 기능 전환을 예고했다.

 

이와 함께 금융소비자보호법(금소법) 시행에 따라 보험업계 전반에도 많은 파장이 있었다는 소식이 선정됐다. 무엇보다 현장 상황을 제대로 반영하지 못해 준비가 미흡한 법 시행이었다는 지적이 제기되면서 논란을 낳았다.  

 

◆"많이 쓰면 많이, 적게 쓰면 적게"...'4세대' 실손건강보험 출시

 

의료 이용량에 따라 보험료를 부담하는 '4세대' 실손건강보험이 지난 7월 출시됐다. 일부 가입자의 의료 과잉으로 인한 손해율 급등을 막고 가입자 간 형평성 문제를 개선할 수 있도록 보장체계가 대폭 변경된 상품이다. 보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내는 구조로, 불필요한 보장은 줄이고 자기부담금을 높이도록 설계됐다.

 

금융위원회는 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳 등 15개 보험사가 7월부터 4세대 실손보험을 판매한다고 밝혔다. 금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 보고, 특약으로 분리했다. 그리고 이를 연계한 보험료 차등제를 도입했다.

 

현행 3세대 실손보험의 주계약은 급여와 비급여를 포괄하고, 특약은 도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 3가지 특정 비급여 항목을 보장하고 있다. 개정된 4세대 상품에서는 주계약은 급여를, 특약은 비급여 항목을 보장하도록 분리됐다.

 

이를 기반으로 보험사는 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다.이를 통해 보험료 인상 요인이 급여 때문인지 비급여 때문인지 명확하게 알 수 있고, 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정될 것이라는 게 금융당국 설명이다.

 

◆"빅테크 보험업 진출"...금감원장 "보험사와 동일 규제"

 

정은보 금융감독원장은 "빅테크의 보험업 진출에 대응해 영업방식 및 판매상품 제한, 금지행위 등에 대해 '동일기능·동일규제' 원칙 아래 규율체계를 확립하겠다"고 밝혔다. 정은보 금감원장은 손해보험회사 최고경영자(CEO)와 간담회에서 보험업 진출이 임박한 '빅테크' 규제 수준에 관해 이같이 언급했다.

 

또 기존 손해보험사의 신성장 동력을 확보도 적극적으로 지원하겠다고 강조했다. 정 원장은 "보험회사의 신사업 진출 등 혁신성장 지원을 위해 헬스케어 자회사 소유 등을 폭넓게 허용하고 플랫폼 기반의 종합생활금융서비스 제공에 필요한 선불전자지급업무 등 겸영·부수업무 범위를 확대하겠다"고 했다.

아울러 자율주행차와 사물인터넷(IoT) 등 신기술을 연계한 첨단 보험상품 도입을 유도해 적극적인 위험관리가 가능하게 할 방침이다. 또 불완전판매 가능성이 큰 상품이 출시되지 않게 개발단계부터 차단하는 체계도 마련한다.

 

정 원장은 "상품개발, 보험모집, 보험금 지급 등 전 과정에 걸쳐 소비자 피해를 사전 예방하는 데 주안점을 두겠다"며 "보험회사 자체 상품위원회 역할을 강화해 불완전판매를 유발하는 상품개발을 차단하겠다"고 말했다. 이러한 과정에서 규제중심에서 지원중심으로 감독 체계의 전환을 예고했다.

 

◆"금소법 시행에"...보험업계 '흔들'

 

금융소비자보호법(금소법) 시행으로 금융사가 상품을 판매할 때는 적합성원칙, 적정성원칙, 설명의무, 불공정행위 금지, 부당권유 금지, 허위·과장광고 금지 6대 판매규제를 준수해야 한다. 이에 설계사들은 현장에서 보험설계사증을 항상 구비하고 설명시간이 길어지며 일부 소비자들은 강한 불만을 호소하기도 했다.

 

또 금소법에 따르면, 중개행위를 하기 위해서는 '금융상품판매대리·중개업자'로 등록해야 한다. 이에 따라 빅테크, 핀테크 업체 내 보험보장분석 기반 상품 추천 서비스가 중개 행위로 해석되어 기존 서비스를 중단해야만 했다. 

 

카카오페이는 기존 KP보험서비스를 통해 제공하던 자동차 보험 비교 서비스, 보험 추천 서비스를 중단했다. 이 역시 '중개' 행위 해석 조항 때문이다. 

 

이와 함께 불완전판매를 했을 경우 보험설계사와 회사는 최대 1억원 과태료를 물어야 한다. 타업권과 비교해 보험사에서는 보험료가 한달에 5만원 미만인 상품도 증권사 투자상품과 동일하게 1억원 과태료 책임을 지우는건 비합리적이라고 지적이 나오면서 금소법 시행과 함께 보험업권에 파장이 일었다.

 

 

◆"실손보험 청구 전산화"...보건의약계 "보험업법 개정안 폐기 촉구"

 

최근 국회에는 실손보험 청구 전산화 근거를 담은 보험업법 개정안 총 5건이 발의됐다. 5건 모두 보험계약자가 보험금 청구에 필요한 서류 전송을 요청하면 의료기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하도록 의무를 부여하는 내용이다.

 

대한의사협회 등 보건의약계가 실손의료보험(실손보험) 청구 전산화 법률안 폐기를 촉구했다. 의협은 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회와 공동 기자회견을 열고 "실손보험은 의료비 상승으로 인한 가계 부담 증대 및 민간보험사의 선별적 가입자 선택을 야기하고 비급여 의료 이용을 부추기는 등 각종 문제를 초래하고 있다"고 주장했다.

 

보건의약계는 "의료정보의 전산화와 개인의료정보의 민간보험사 축적까지 이뤄진다면 결국 의료민영화의 실마리가 될 것"이라며 우려를 표했다.

보건의약계는 "민간보험회사는 축적한 정보를 보험금 지급 및 보험 가입 거절, 갱신 시 보험료 인상의 근거로 사용할 것이 분명하다"며 "이는 소액보험금의 청구와 지급을 활성화한다는 법안 취지와 상반되며, 오히려 보험금 지급률을 떨어뜨릴 것"이라고 주장했다.

 

다만 현행 제도에서는 실손보험금 3만원을 청구하려면 실손보험 가입자가 직접 영수증과 진료명세서, 소견서 등 보험금 청구에 필요한 증빙 서류를 병원에서 일일이 발급해야 한다. 발급한 서류를 우편, 팩스, 이메일 등으로 보험사에 제출해야 한다.

 

보험금 청구에 필요한 서류를 확인하고 보험사 심사 과정까지 감안하면 최소 5단계의 절차를 거쳐야만 보험금을 받을 수 있어 절차적 부분에서 간소화 절차 필요성에 무게가 실리고 있다. 

 

◆"10년간 112조원 적자"...실손보험 "방치하면 보험사 파산 우려"

 

실손의료보험(실손보험)을 이대로 방치하면 보험료를 지금처럼 계속 올려도 10년간 100조원이 넘는 막대한 적자가 발생, 보험업 전반에 건전성 위기를 초래할 수 있다는 시나리오가 공개됐다.

 

보험업계에 따르면 보험연구원 정성희 산업연구실장이 앞으로 10년간 실손보험 재정 전망을 분석한 결과 지난 4년간(2017∼2020년) 평균 보험금 증가율과 보험료(위험보험료) 증가율이 계속 유지된다면 내년부터 2031년까지 실손보험 누적 적자가 112조3천억원에 이를 것으로 추정됐다.

 

지난 4년간 보험료 인상률은 실손보험의 출시 시기(1∼4세대)에 따라 다르지만, 연평균 13.4%였다. 보험금은 그보다 더 빠르게 연평균 16.0% 증가했다.

 

이 추세가 앞으로 10년간 유지된다면 내년에는 위험보험료(보험료에서 사업운영비를 제외하고 보험금 지급에 쓰이는 몫)로 보험금을 지급하는 데 3조9천억원이 부족, 부족한 보험료는 2023년 4조8천억원, 2025년 7조3천억원, 2027년 10조7천억원으로 증가할 것으로 예측됐다. 10년 후 2031년에는 한 해 적자가 무려 22조9천억원에 달해 10년간 적자의 합계는 112조3천억원에 이를 것으로 정 실장은 추계했다.

 

이에 따라 2031년의 위험손해율은 166.4%로 예상됐다. 위험보험료 1만원을 받아 보험금으로 1만6천640원은 지급하게 된다는 뜻이다.

 

 

【 청년일보=전화수 기자 】